BỆNH THỰC QUẢN

 

Deborah C. Rubin.

PGS. Nguyễn Hữu Lộc.

(Cẩm nang điều trị nội khoa – GS. Phạm Khuê chủ biên).

 

I. Viêm thực quản trào ngược:

Cơ co thắt thực quản dưới là hàng rào sinh lý quan trọng ngăn cản dòng trào ngược của các chất chứa trong dạ dày ngược lên thực quản. Bất thường về áp lực của cơ co thắt thực quản dưới có thể đưa lên trào ngược “bệnh lý” biểu hiện bởi viêm thực quản, loét và ợ nóng. Các biến chứng của viêm thực quản trào ngược: bao gồm co thắt thực quản, thực quản của Barrett, hút vào phổi và chảy máu. Thoát vị hoành thường có thể được nhìn thấy qua phim chụp X quang ở những bệnh nhân có viêm thực quản trào ngược , tuy vậy, khả năng của co thắt, chứ không phải sự có mặt của thoát vị , quyết định acid có vào trong thực quản hay không. Điều trị nội khoa hướng chủ yếu vào việc làm giảm số lượng và độ acid của các chất chứa trong dạ dày có khả năng bị trào ngược và với một phạm vi nhỏ hơn vào việc nâng cao bằng dược lý áp lực của cơ co thắt thực quản dưới (Gastro. Clin. North. Am.18.293.1989).

A. Các biện pháp không dùng thuốc:

Thường cải thiện đáng kể các triệu chứng ở những bệnh nhân có trào ngược.

1. Kê giường: việc dẫn lưu thực quản tăng lên bằng cách đặt các cục kê 4 – 6 inch dưới đầu giường. Nâng cao đầu bệnh nhân bằng gối làm tăng áp lực trong bụng và có thể làm tăng trào ngược.

2. Chế độ ăn uống: nên can ngăn việc ăn hoặc uống trước khi đi ngủ. Cần kiêng rượu, bạc hà, sochola và cà phê vì chúng hạ thấp áp lực của co thắt thực quản dưới. Bệnh nhân béo làm giảm các dấu hiệu trào ngược bằng cách giảm trọng lượng.

3. Không hút thuốc lá:

B. Điều trị bằng thuốc:

Có ích ở những bệnh nhân mà các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã có biện pháp không dùng thuốc. Uống barit hoặc nội soi trên có thể được chỉ định để loại trừ viêm thực quản nhiễm khuẩn, co thắt thực quản hoặc khối u.

1. Các kháng thụ thể H2: (bảng 15 – 1) có hiệu quả cao trong việc cải thiện các triệu chứng và chữa khỏi viêm thực quản. Tuy nhiên, việc điều trị kéo dài (trên 12 tuần lễ) có thể cần thiết để đạt được các mục đích này và nếu điều trị gián đoạn, bệnh thường tái phát.

2. Các thuốc kháng acid: đối với những bệnh nhân mà các triệu chứng chỉ nhẹ hoặc gián đoạn, 2 thìa súp của một dung dịch kháng acid hiệu lực mạnh uống lúc đi ngủ hoặc lúc ợ nóng có thể là đủ (bảng 15 – 2).

3. Metoclopramide: cải thiện việc làm dạ dày trống rỗng và làm tăng áp lực của cơ co thắt thực quản dưới. Các liều lượng từ 5 – 10 mg uống ngày 4 lần có thể cải thiện các triệu trứng (Ann. Jntern. Med. 104: 21. 1986) song lại thường gặp tác dụng phụ (xem buồn nôn và nôn mục II. B). Người ta thường chấp nhận dùng thuốc này trong một thời gian ngắn (không quá 4 tuần lễ).

4.  Omeprazole: làm giảm việc tiết acid dạ dày bằng cách ức chế hydro – kali adenosine triphosphatase của tế bào thành. Hiện nay, thuốc này được dùng để điều trị trong một thời gian ngắn viêm thực quản trào ngược nặng, kháng với việc điều trị bằng các kháng thụ thể H2 (xem bảng 15 – 1) (Gastroenterclogy 95: 903, 1988). Các tác dụng phụ bao gồm: ỉa chảy, buồn nôn, chóng mặt và đau đầu. Nguy cơ có khả năng bị u carcinoid kết hợp với việc dùng thuốc lâu dài vẫn còn cần được làm sáng tỏ. Nếu điều trị bằng kháng H2 đã không có hiệu quả, cần xem xét đến nội soi trên trước khi dùng omeprazole để loại trừ các tổn thương thực quản khác.

Bảng 15 – 1. Các chế độ liều lượng của kháng thụ thể H2 và omeprazole:

Điều trị uống

 

	Loét tá tràng (điều trị tấn công)	Loét tá tràng (điều trị duy trì)	Loét dạ dày	Bệnh trào ngược dạ dày thực quản	Điều trị tiêm truyền
Cimetidine	300 – 400 mg Ngày 4 lần	400 mg Lúc đi ngủ	300 mg Ngày 4 lần	300 mg Ngày 4 lần	300 mg 6 giờ một lần
Ranitidine	150 mg ngày 2 lần ; 300 mg lúc đi ngủ	150 mg Lúc đi ngủ	150 mg Ngày 2 lần	150 mg Ngày 2 lần	50 mg 8 giờ một lần
Famotidine	40 mg Lúc đi ngủ	20 mg Lúc đi ngủ	40 mg Lúc đi ngủ		20 mg 12 giờ một lần
Nizatidine	300 mg lúc đi ngủ ; 150 mg ngày 2 lần	150 mg Lúc đi ngủ
Omeprazole	20mg hàng ngày			20 – 40 mg Hàng ngày

 

5. Các thuốc chống tiết cholin: không được dùng ở những bệnh nhân bị trào ngược, chúng làm hạ áp lực của cơ co thắt thực quản dưới.

C. Phẫu thuật:

Cần được xem xét ở những bệnh nhân bị hút, chảy máu, mà không được sẵn sàng xử trí bằng nong qua miệng hoặc viêm thực quản khó chữa mặc dù đã được điều trị nội khoa tấn công. Trước khi được đề nghị làm phẫu thuật cần phải chứng minh có bệnh viêm thực quản rõ rệt bằng nội soi và sinh thiết và nhu động thích hợp phải được xác nhận bằng đo áp suất.

II. Viêm thực quản nhiễm khuẩn:

Thường biểu hiện bằng nuốt đau và khó nuốt và rất hay gặp ở những bệnh nhân có bệnh ác tính, đái tháo đường hoặc các nguyên nhân khác của suy giảm miễn dịch. Những tác nhân gây bệnh chủ yếu bao gồm Candida albicans, virus herpes simplex và virus cự bào. Sự có mặt của các tổn thương điển hình ở miệng (tưa, mụn nước, herpes) có thể gợi ý đến một tác nhân nguyên nhân. Nội soi kèm theo sinh thiết và tế bào học lấy từ chải thường chẩn đoán được tác nhân gây bệnh đặc hiệu.

Bảng 15 – 2: Các thuốc kháng acid.

Thuốc kháng acid	Khả năng đệm (mEq/15 ml)	Khả năng đệm (ml/100 mEq)	Hàm lượng natri (mEq/15 ml)
Al (OH) Amphojel Basaljel Basaljel tác dụng cực mạnh   Al (OH)3 + mg (OH)2 Maalox TC Maalox plus a Mylanta a Mylanta II a   Riopan Gelusil a   CaCO3 Viên tum Titralac   Al(OH)3 + Mg(OH)2 + CaCO3 Camalox	30 34,5 66   82 40 37,5 75 45 36   19,5 b 33   54	50 43 23   18 37,5 40 20 33 42     45   26	0,30 0,39 3,00   0,09 0,18 0,10 0,15 0,04 0,10   0,125 b 0,00   0,15

 

                         a. Chứa simethicone.

                         b. Trên 2 viên.

A.Những biện pháp chung:

 Điều trị triệu chứng làm giảm đau tạm thời đối với những bệnh nhân bị nuốt đau có thể đạt được bằng cách dùng Lidocaine nhớt (2%) súc miệng và nuốt,15 ml uống rồi 3 – 4 giờ thụt hậu môn một lần.

B. Viêm thực quản do Candida:

Bệnh nhẹ có thể chữa bằng huyền dịch uống nystatin 500.000 đơn vị trong nước ngày uống 4 lần hoặc uống viên thuốc hình thoi, ngày 5 lần trong 2 tuần. Ketoconazone 200mg uống 2 lần hàng ngày được dùng khi bệnh nặng hơn. Đối với bệnh nhân không đáp ứng, đặc biệt những bệnh nhân có tổn thương về miễn dịch, cần xem xét dùng một đợt ngắn amphotericin B ngoài đường tiêu hóa. Amphotericin B là điều trị chọn lọc đối với những bệnh nhân giảm bạch cầu (xem chương 13).

C. Viêm thực quản do herpes simplex:

 Ở những bệnh nhân có tổn thương về miễn dịch có thể chữa bằng acyclovir ngoài đường tiêu hóa, 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần trong 7 ngày. Khoảng cách giữa các liều phải được tăng lên khi có suy giảm chức năng thận. Ở những bệnh nhân khỏe mạnh, nhiễm khuẩn này thường là tự khỏi và điều trị chỉ là hỗ trợ.

D. Viêm thực quản do virus cự bào:

 Ganciclovir (DHP6) có thể có hiệu quả đối với nhiều nhiễm khuẩn dạ dày – ruột do virus cự bào ở những vật chủ có tổn thương về miễn dịch, kể cả viêm thực quản (Ann. Intern. Med. 113: 589, 1990).

III. Các rối loạn chuyển động của thực quản:

 Có thể gây nên đau ngực không do tim hoặc nuốt khó gián đoạn đối với cả chất lỏng và chất đặc. Nếu nuốt barit hoặc nội soi phần trên không phát hiện được thì có thể cần thực hiện các nghiên cứu đo áp suất thực quản để chứng minh các rối loạn co giật và lặp lại các triệu chứng. Việc điều trị tốt nhất không được định rõ, tuy nhiều loại thuốc đã được dùng, bao gồm nitrate tác dụng kéo dài và các thuốc chẹn kênh calci và tác nhân hoạt hóa tâm thần như trazodone 50 mg ngày uống 3 lần (Gastroenterology 92: 1027, 1987). Nên hội chẩn tiêu hóa để có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.

 

BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

 

Loét dạ dày tá tràng là một ổ loét của niêm mạc dạ dày tá tràng lan rộng ra một cách điển hình qua lớp cơ niêm. Khoảng 5 – 10 % toàn dân bị loét trong suốt cuộc đời mình. Ít nhất một nửa số những bệnh nhân này sẽ bị tái phát trong vòng 5 năm.

I. NHỮNG CÂN NHẮC VỀ CÁCH XỬ TRÍ:

Mục đích của điều trị loét bao gồm làm giảm các triệu chứng và đề phòng bệnh tái phát và các biến chứng. Tuy đa số các biến chứng lâm sàng đều đã tập trung vào việc làm lành ổ loét như là mục tiêu chủ yếu của điều trị và như là cơ sở để so sánh hiệu quả của điều trị, người thực hành phải quan tâm hơn đến các triệu chứng của bệnh nhân và trong trường hợp loét tá tràng không cảm thấy buộc phải chứng minh loét đã lành, thường có thể được chữa bằng cách điều trị theo kinh nghiệm một thời gian ngắn. Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc già hơn, có những triệu chứng không điển hình hoặc tái phát phải được làm những test chẩn đoán bằng chụp Xquang hoặc nội soi (Ann. Intern. Med. 102: 266, 1985).

A. Loét dạ dày:

Thường ác tính trong khoảng 5% số trường hợp. Vì vậy, người ta thường khuyên làm sinh thiết nội soi ổ loét dạ dày vào thời kỳ chẩn đoán đầu tiên. Bệnh nhân bị loét dạ dày vẫn được theo dõi bằng chụp hàng loạt phần dạ dày ruột trên hoặc nội soi sau 6 – 8 tuần điều trị nội khoa. Nếu tổn thương không thay đổi kích thước thì cần làm thêm soi trên và sinh thiết. Nếu tổn thương nhỏ hơn, nhưng chưa lành hoàn toàn, cần chụp hàng loạt phần dạ dày ruột trên hoặc nội soi nửa sau 6 tuần điều trị tiếp theo. Những thời gian theo dõi lâu dài hơn có thể cần thiết để chứng minh những ổ loét dạ dày lớn đã lành và khi sinh thiết thấy lành tính (Arch Intern. Med. 143: 264, 1983). Cần đặt vấn đề điều trị phẫu thuật đối với những loét dạ dày không lành.

B. Loét tá tràng:

 Hầu hết không bao giờ ác tính và nhiều ổ loét đã lành ngay cả khi không được điều trị. Tuy vậy, các kháng thụ thể H2, Sucralfate và các kháng acid liều cao đã được chứng minh là làm tăng tốc độ lành và tỷ lệ của những ổ loét đã lành. Mỗi loại thuốc đều có 70 – 85% tỷ lệ loét đã lành, so sánh với 40 – 50% dùng placebo.

II. ĐIỀU TRỊ.

Việc làm giảm acid dạ dày vẫn là cơ sở của điều trị loét dạ dày tá tràng. Acid dạ dày có thể được trung hòa một cách hiệu quả bởi các kháng acid, các kháng thụ thể H2 , hoặc omeprazole.

A. Các kháng thụ thể H2 (xem bảng 15 – 1).

1. Loét tá tràng:

a. Điều trị tấn công: Cimetidine, ranitidine, famotidine và nizatidine. Tất cả đều có hiệu quả trong việc điều trị trong thời gian ngắn loét tá tràng cấp. Những chế độ dùng liều lượng hàng ngày một hoặc hai lần có thể cải thiện sự thoải mái cho bệnh nhân. Các khoảng cách của liều dùng cần được kéo dài khi có suy thận (xem phụ lục D). Điều trị ngoài đường tiêu hóa cần được dành riêng cho những bệnh nhân không dung nạp được thuốc uống. 

b. Điều trị duy trì: tỷ lệ tái phát có thể cũng cao bằng 80% trong thời gian một năm sau khi loét cấp tính đã lành. Điều trị duy trì làm giảm tỷ lệ tái phát xuống 10 – 15% trong một năm. Điều trị duy trì được chứng minh là đúng ở những bệnh nhân có nhiều đợt tái phát và/hoặc nặng, có bệnh sử có biến chứng (xem mục III) hoặc có những vấn đề y học quan trọng khác, làm cho họ trở thành những ứng cử viên yếu kém cần phẫu thuật. Những bệnh nhân có những đợt tái phát nhẹ, không thường xuyên, có triệu chứng, cần được xử trí trong một đợt 6 tuần với điều trị đủ liều khi các triệu chứng tái phát. (Ann. Intern. Med. 105: 757, 1986).

2. Loét dạ dày lành tính:

 Cimetidine, ranitidine, famotidine đều có hiệu quả để làm lành loét dạ dày lành tính. Vết loét dạ dày phải được theo dõi cho đến khi lành hoàn toàn để đảm bảo không bị ác tính hóa (xem mục I. A). Các bảng danh mục liều lượng cũng giống như bảng đối với loét tá tràng. Kinh nghiệm đối với nizatidine còn hạn chế.

3. Các phản ứng phụ và các tương tác của thuốc:

Việc điều trị ngắn hạn với thuốc trên đều được đa số bệnh nhân dung nạp rất tốt.

a. Cimetidine: Đã có báo cáo về liệt dương phục hồi được trong khi dùng cimetidine dài ngày liều cao để chữa hội chứng Zollinger – Ellison. Vú to và đếm tinh dịch thấy giảm đi hay gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân dùng những liều lượng cao hơn quy định. Những bệnh nhân nhiều tuổi và những bệnh nhân có suy gan hoặc suy thận thỉnh thoảng có biểu hiện bất thường về tình trạng tâm thần. Giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu hiếm xảy ra. Cimetidine làm suy yếu sự chuyển hóa của các thuốc chống đông warfarin, theophyllin và phenytoin (xem phụ lục B).

b. Ranitidine, famotidine và nizatidine: được dùng với những thời gian ngắn hơn so với Cimetidine và như vậy hình dáng độc tính của chúng được kém xác định hơn. Kinh nghiệm với nizatidine còn đặc biệt hạn chế và các hiệu quả của điều trị lâu ngày với thuốc này chưa được biết. Đã báo cáo rằng liệt dương, vú to và lẫn lộn gặp với thuốc này ít hơn so với cimetidine. Hơn nữa, các thuốc này tỏ ra không có hoặc có gây giao thoa nhẹ với hệ thống enzim tiểu thể của gan. Viêm gan hồi phục được do thuốc gây nên đã được nêu với tất cả các kháng H2 và có thể xảy ra thường xuyên hơn với ranitidine. (Am. J. Gastroenterol. 82: 987,1987).

B. Sucralfate:

1g uống ngày 4 lần trước khi ăn và trước khi ngủ hoặc 2g ngày hai lần cũng có hiệu quả như các kháng thụ thể H2 hoặc các kháng acid liều cao trong việc làm lành các vết loét tá tràng. Sucralfate không ức chế việc tiết acid, nhưng tỏ ra hoạt động tại chỗ trên bề mặt niêm mạc, chỉ hấp thụ rất ít. Các phản ứng phụ kèm theo rất ít, điều than phiền hay gặp nhất là táo bón có ở 2% bệnh nhân. Việc hấp thu cimetidine, phenytoin và tetracyclin có thể bị giảm đi nếu được dùng đồng thời với sucralfate. Sucralfate có thể có ích trong điều trị loét dạ dày và để phòng bệnh loét tái phát. Hiệu quả của nó trong việc điều trị viêm loét thực quản chưa được xác định.

C. Các thuốc kháng acid: (xem bảng 15 – 2).

 Vì các biện pháp xen kẽ nhau đòi hỏi việc dùng thuốc ít thường xuyên hơn và chúng dễ được chấp nhận hơn, các thuốc kháng acid được dùng nhiều như là một biện pháp bổ sung để làm giảm đau. Việc lựa chọn kháng acid được quyết định bởi khả năng đệm, lượng natri và các tác dụng phụ. Nói chung, các dịch kháng acid hiệu quả hơn là viên. Điển hình là 30 ml của một dịch kháng acid có hiệu lực cao, có hiệu quả để làm giảm triệu chứng. Hydroxide magie là một kháng acid mạnh, song những liều cao hoặc thường xuyên có thể gây nên ỉa chảy thẩm thấu nặng. Vì vậy, hydroxide magie được phối hợp với hydroxide nhôm trong hầu hết các thuốc pha chế phổ biến. Đối với những bệnh nhân bị ỉa chảy trong khi dùng một hỗn dược hydroxide magie – hydroxide nhôm việc dùng một kháng acid gây táo bón như là hydroxide nhôm tinh khiết với liều dùng xen kẽ, có thể là có ích. Tuy vậy, hydroxide nhôm gặp với phosphate trong lòng ruột và có thể gây nên giảm phosphate trong máu. Nó cũng gắn với một số thuốc, bao gồm tetracyclin, thyroxine và chlorpromazine, và có thể làm giảm sự hấp thụ của các thuốc này. Hydroxide nhôm thường được dùng ở những bệnh nhân suy thận và uống các thuốc kháng acid có chứa magie cần tránh calci carbonate là một kháng acid có hiệu quả và dung nạp tốt, song dùng liều cao có thể gây tăng calci máu và tăng calci niệu.

D. Omeprazole:

Là một chất ức chế mạnh hydro kali ATP – ase, nó làm giảm rất nhiều sự tiết acid dạ dày (xem Bệnh thực quản, mục 1, B4). Liều lượng 20 mg/ ngày có hiệu quả trong điều trị tấn công loét tá tràng.

E. Các biện pháp điều trị khác:

1. Chế độ ăn uống: Không có bằng chứng rằng một chế độ ăn nhẹ cải thiện hoặc thúc đẩy việc làm lành ổ loét. Cần chỉ dẫn cho bệnh nhân là phải tránh các thức ăn có thể kết hợp với các triệu chứng khó tiêu. Cũng cần tránh những bữa ăn vội vàng hay ăn muộn vào buổi tối, vì sẽ kích thích tiết acid dạ dày vào thời gian mà bệnh nhân đang ngủ mà không có khả năng uống thuốc kháng acid vào lúc đó.

2. Nằm viện: Có thể cần thiết nằm viện ngắn ngày trong những trường hợp khó chữa ít gặp.

3. Cần khuyến khích mạnh việc ngừng hút thuốc lá: vì hút thuốc lá có kèm theo tăng nguy cơ phát triển loét dạ dày tá tràng, làm cho ổ loét chậm lành, giảm toàn bộ tỉ lệ loét lành và tăng tỷ lệ loét tái phát( N. EngI. J. Med. 311: 689, 1984)

4. Tránh dùng aspirin và các thuốc chống viêm không steroid: ở những bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng. Uống aspirin liều cao có phối hợp với tăng tỉ lệ mắc bệnh viêm dạ dày và loét dạ dày. Vỏ bao ruột hoặc liệu pháp chống loét dùng đồng thời có thể làm giảm tổn thương niêm mạc do aspirin gây nên. Các thuốc chống viêm không steroid có độc tính đối với niêm mạc dạ dày và có phối hợp với khó tiêu và loét niêm mạc. Liệu pháp đồng thời với các kháng thụ thể H2 hoặc sucralfate có thể cải thiện một số triệu chứng này ở các bệnh nhân có những chỉ định rõ ràng phải tiếp tục dùng các thuốc chống viêm không steroid. Misoprostol (một dẫn xuất tổng hợp của prostaglandin E), 200 microgram uống ngày 4 lần có thể giúp dự phòng loét dạ dày và viêm, phối hợp với các thuốc chống viêm không steroid (Gastroenterology, 96: 675, 1989). Các tác dụng phụ của misoprostol gồm đau bụng, ỉa chảy tự khỏi và có tác dụng gây sẩy thai.

5. Rượu: với nồng độ cao sẽ làm tổn thương hàng rào niêm mạc dạ dày và có phối hợp dạ dày. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho rằng rượu làm cho bệnh loét dạ dày tá tràng tái phát.

III. Các biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng:

a. Chảy máu tiêu hóa (xem chương 14)

b.  Nghẽn môn vị dạ dày: xảy ra ở khoảng 5% số bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng và càng dễ xảy ra hơn với những ổ loét ở gần môn vị. Buồn nôn và nôn nhiều gợi ý nghĩ đến khả năng tắc nghẽn. Những phim chụp bụng rõ ràng thường cho thấy dạ dày bị giãn kèm mức nước – hơi. Nếu có nghẽn, hút mũi dạ dày cần được duy trì ít nhất trong 72 giờ để làm giảm áp dạ dày. Mất nước, nhiễm kiềm chuyển hóa và giảm kali máu phải được điều chỉnh. Nhiều bệnh nhân đáp ứng với việc xử trí nội khoa đơn thuần, nhưng bệnh có xu hướng tái phát; có thể cần làm giãn qua nội soi hoặc can thiệp bằng phẫu thuật.

c. Thủng: gặp với một tỷ lệ nhỏ ở những bệnh nhân loét thường cần được phẫu thuật cấp cứu. Ở một số bệnh nhân, thủng xảy ra mà không có những triệu chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng trước đó. Phim chụp thẳng đứng bụng có thể giúp chẩn đoán nhờ thấy có không khí tự do dưới cơ hoành.

d. Thủng vào tụy: nếu xảy ra thường hay liên quan tới những ổ loét của thành sau tá tràng. Lúc bắt đầu thủng thường được biểu  thị bằng một sự thay đổi của các triệu chứng. Đau nặng lên và kéo dài xuyên ra đằng sau và không giảm lâu khi dùng thuốc kháng acid. Amylase huyết thanh thường tăng. Các bệnh nhân này thường phải phẫu thuật.

e. Bệnh khó chữa: Từ khi có các liệu pháp nội khoa mới hơn, tần số các phẫu thuật ổ loét do bệnh khó chữa đã giảm đi một cách cực kỳ rõ rệt. Một ổ loét hoạt động cần được chứng minh bằng chụp X quang hoặc nội soi trước khi tiến hành phẫu thuật. Việc đánh giá một ổ loét của bệnh nhân trước khi mổ phải bao gồm việc xác định gastrin lúc đói và tìm ra những yếu tố có khả năng phục hồi (thí dụ các thuốc gây loét, hút thuốc lá). Người thầy thuốc phải nhận thức được các vấn đề quan trọng có thể xảy ra sau phẫu thuật dạ dày (xem mục IV). Các lựa chọn phẫu thuật thay đổi phụ thuộc vào vị trí của ổ loét (dạ dày khác tá tràng) và sự có mặt của các biến chứng kèm theo.

 

IV. Tình hình mắc bệnh sau mổ dạ dày và cắt dây thần kinh phế vị:

1. Những than phiền về bụng. Than phiền thường gặp nhất sau phẫu thuật dạ dày là sự khó chịu về bụng hoặc nôn sau khi ăn. Một số bệnh nhân bị loét tái phát, Nghẽn quai ruột tới, viêm dạ dày do trào ngược mật, nghẽn môn vị dạ dày hoặc ung thư mỏm cụt( một biến chứng muộn). Ở nhiều bệnh nhân sau mổ cắt dạ dày có những than phiền này, tuy vậy không có tổn thương có thể chữa được bằng phẫu thuật. Các triệu chứng của họ thường do hội chứng Dumping, gây ra do dạ dày bị rỗng nhanh chóng bởi một tải lượng thẩm thấu lớn đổ vào ruột non trên. Sự khó chịu và nôn có thể kèm theo các triệu chứng vận mạch (đánh trống ngực, ra mồ hôi, chóng mặt): Việc thay đổi chế độ ăn của bệnh nhân thành 6 bữa ăn nhỏ mỗi ngày, tương đối có nhiều protein và ít carbohydrate tinh chế thường làm giảm các triệu chứng này. Cần tránh dùng nước trong bữa ăn. Các thuốc kháng tiết cholin cũng có thể có ích để làm giảm các than phiền này.

2. Kém hấp thu. Chứng phân mỡ nhẹ có thể xảy ra sau phẫu thuật dạ dày và có khả năng liên quan với thời gian vận chuyển của ruột bị giảm và với việc trộn không thỏa đáng thức ăn với các dịch mật và dịch tụy. Hiếm gặp phát triển quá mạnh của các vi khuẩn thứ phát sau ứ đọng của quai tới có thể dẫn đến phân mỡ. Kém hấp thu mạn tính calci và vitamin D có thể quan trọng. Bệnh xương chuyển hóa, thường là chứng nhuyễn xương sẽ phát triển ở ít nhất 30% số bệnh nhân có nối kiểu Billroth II. Cần bổ sung calci và vitamin D (xem chương 23).

3. Thiếu máu: thiếu máu sau cắt dạ dày điển hình phát triển chậm và có thể xảy ra thứ phát do việc thiếu folate, vitamin B12 hoặc hay gặp hơn là thiếu sắt. Thiếu máu do thiếu sắt thường là hậu quả của kém hấp thu sắt trong chế độ ăn uống song cũng có thể do mất máu trong viêm dạ dày hoặc từ ổ loét ở bờ. Khi đã xác định được nguyên nhân thiếu máu, cần giải quyết ngay điều trị thay thế thích hợp.

4. Ỉa chảy: ỉa chảy nhẹ là một vấn đề thường gặp sau khi cắt dây thần kinh phế vị. Bệnh nhân cần được đánh giá để tìm những điều kiện có thể chữa được (thiếu lactase hoặc kém hấp thu mỡ). Nếu không thấy gì, việc thử điều trị triệu chứng bằng diphenoxylate hoặc cồn thuốc phiện là điều thích hợp (xem ỉa chảy mục IV. C)

V. Hội chứng Zollinger – Ellison:

Do u tế bào đảo không beta, tiết gastrin của tụy hoặc tá tràng gây nên, nó đưa đến một tăng tiết rõ rệt acid dạ dày (N. Engl. J. Med.317: 1200, 1987). Khoảng hai phần ba các u Zollinger – Ellison là ác tính. Nhiều tân tạo nội tiết loại 1 có kết hợp ở 25% bệnh nhân. Biểu hiện thông thường nhất là loét hành tá tràng đơn giản, song những ổ loét to hoặc nhiều ở đoạn xa của tá tràng hoặc hỗng tràng hoặc ổ loét tái phát sau phẫu thuật thích hợp ổ loét, điều này nhắc nhở người thầy thuốc nghĩ về khả năng của bệnh này. Ỉa chảy là một triệu chứng thường gặp. Với các thuốc kháng thụ thể H2 và omeprazole hiện nay có thể có được, tình hình mắc bệnh hoặc tử vong chủ yếu của hội chứng này đã chuyển từ các tác dụng của việc tăng tiết acid  không điều khiển sang các tác dụng lâu dài của việc phát triển của khối u. Việc kiềm chế tăng tiết acid bằng các thuốc kháng thụ thể H2  và omeprazole (liều đầu tiên 60 mg/ngày) cần những liều cao hơn so với liều dùng để chữa bệnh loét dạ dày tá tràng. Việc chuẩn độ cẩn thận liều dùng bằng cách đo tỷ lệ tiết acid bằng phân tích dạ dày là điều cần thiết. Việc xác định các khối u để cắt bỏ nếu có thể được để chữa khỏi bệnh và việc phát hiện những di căn để tránh được phẫu thuật không cần thiết, được khuyên làm trong nhiều trường hợp.

VI. Helicobacter (trước đây là campylobacter) pylori:

Là một xoắn khuẩn Gram âm, nó có thể thấy được về mặt tổ chức học và cấy ở những mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày ở một số bệnh nhân bị viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng và khó tiêu không phải do loét. Tuy helicobacter pylori có kết hợp với viêm dạ dày mạn tính , song vai trò của nó trong sinh bệnh học của viêm loét chưa được rõ ràng (Arch. Intern. Med. 150: 951, 1990). Hiệu quả của việc điều trị bằng hợp chất bismuth đơn độc hoặc cùng với các kháng sinh như amoxicillin, metronidazole trong việc cố gắng tiêu diệt vi khuẩn này vẫn còn đang được đánh giá.

VII. Khó tiêu không phải do loét:

Là một hội chứng thường gặp của các triệu chứng giống như loét tồn tại trong khi không có các bất thường về chụp Xquang và nội soi. Các bất thường vận động , viêm vi thể, viêm dạ dày liên quan đến helicobacter pylori và bệnh tâm thần kết hợp đã được đưa ra để giải thích hội chứng này. Điều trị vẫn phần lớn là theo kinh nghiệm. Tuy một số bệnh nhân hình như có đáp ứng đối với các kháng thụ thể H2 các thuốc này không tỏ ra có hiệu quả trong những nghiên cứu kiểm tra dùng phương pháp mù kép placebo – đối chứng (N. Engl. J. Med.314: 339, 1986). Một số bệnh nhân có thể đỡ khi dùng các thuốc hoạt tâm thần như alprazolam 0,25 – 0,50 mg uống ng��y 2 lần hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng, bao gồm amitriptyline, 25 – 50 mg uống lúc đi ngủ.

                                                                                                                 Tài liệu y học

                                                                                                       Lương y : Vũ Ngọc Khương